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InscriptionCommuniqué de l’Académie nationale de médecine
20 février 2023
La défaillance de la fonction cardiaque est à l’origine de l’insuffisance cardiaque. Dans les
formes le plus avancées, elle peut être compensée par un dispositif mécanique prenant en charge
ou remplaçant la fonction de l’un ou des deux ventricules. Imaginés dans les années 60,
l’assistance circulatoire et le cœur artificiel ont fait l’objet de développements technologiques
considérables.
Trois types de dispositifs sont actuellement disponibles et couramment utilisés :
a) Des dispositifs d’assistance en urgence, de courte durée (jours), assurant une circulation
sanguine extracorporelle et pouvant même, en cas de grande urgence, être mis en place hors du
milieu hospitalier et par voie percutanée, afin d’assurer une oxygénation correcte des différents
organes, en particulier du cerveau.
b) Des dispositifs d’assistance ventriculaire implantés chirurgicalement en dérivation du ou des
ventricules natifs, et permettant la survie pendant des mois, parfois des années, avec une qualité
de vie appréciable, dans l’attente de la récupération de la fonction cardiaque ou d’une greffe
cardiaque.
c) Des dispositifs de remplacement du cœur (cœur artificiel), qui sont mis en place
chirurgicalement, actuellement toujours dans l’attente d’un greffon cardiaque.
L’activité d’assistance de sauvetage (a) se diffuse rapidement au sein des unités de réanimation
polyvalente et son recensement exhaustif devrait être possible. Ses résultats sont fonction du
contexte clinique dans lequel elle est mise en œuvre. Les transferts inter-hospitaliers d’un
malade mis sous une telle assistance sont possibles.
L’analyse de l’expérience française avec les dispositifs implantables (b ou c) est possible grâce
au Registre Francemacs, qui est alimenté par les équipes hospitalières, mais dans lequel les
données de suivi des malades sont incomplètes. Ce registre montre la disponibilité de ces
dispositifs dans la presque totalité des 23 centres de greffe cardiaque français, mais un niveau
d’activité par centre souvent faible (moins de 5 cas par an), alors que, comme pour toute activité
technique complexe, une activité régulière permet d’offrir aux malades de meilleurs résultats.
A l’échelle nationale, ce registre révèle une faible utilisation de ces dispositifs en France (4 par
million d’habitants (mh)) par rapport à ce qu’il en est en Allemagne (9/ mh) ou aux États-Unis
(plus de 50 000 malades, soit 16/mh).
En France, le taux de survie à un an après assistance cardiaque mécanique (67%) est inférieur
à celui rapporté aux Etats-Unis (85%, pour les cas les plus récents) et dans le registre
international Intermacs (82 %) (1). Cette différence peut être expliquée par la gravité plus
grande des malades au moment de leur prise en charge, la priorité étant donnée, en France, aux
malades les plus graves, mais aussi par la stratégie retenue en termes d’attribution des greffons
cardiaques (2).
L’expérience française se caractérise aussi par la richesse de la recherche technologique : mise
au point d’un système d’assistance cardiaque innovant apportant un supplément d’éjection en
cas de systole ventriculaire insuffisante ou reposant sur l’action d’une membrane ondulante et
visant une meilleure tolérance ; développement d’un cœur artificiel, original par son système
d’autorégulation et l’utilisation de matériaux d’origine biologique (3). Ce dernier a obtenu le
marquage CE en décembre 2020 et a vu débuter, en décembre 2022, son implantation en France
dans le cadre de l’étude médico-économique Eficas, chez des malades dans l’attente d’une
transplantation.
Compte tenu des progrès technologiques récents observés (3) dans la prise en charge des
malades en insuffisance cardiaque avancée, l’Académie nationale de médecine
recommande de :
– améliorer l’information du public, des médecins généralistes et des cardiologues sur les
progrès de l’assistance et de la suppléance mécanique de la fonction cardiaque défaillante, pour
que les malades ne soient pas adressés au chirurgien à un stade trop avancé de la maladie ;
– créer des centres de référence « insuffisance cardiaque », multidisciplinaires (cardiologues,
chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs, techniciens et ingénieurs biomédicaux, et personnel
soignant, notamment dédié à la surveillance des malades implantés vivant à domicile ( « VAD
coordonnateurs »)), autorisés pour la transplantation cardiaque et tous les types
d’assistance/suppléance mécanique cardiaque, répartis sur le territoire national, mais à même
d’avoir un volume d’activité suffisant ;
– aider la recherche clinique, en affectant les moyens qui permettraient que le registre
Francemacs devienne exhaustif, et la recherche technologique conduite par de jeunes sociétés
françaises, en les appuyant dans leur démarche pour transférer, chez l’homme, les progrès
réalisés et évalués chez l’animal.
Références
1- Molina EJ, Shah P, Kierman MS. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2020
annual report. Ann Thorac.Surg. 2021,111,778-792`
2- DeBy TM, Schoenrath F, Veen K The European registry for patients with mechanical
circulatory support of the European Association for Cardio-Thoracic surgery: third
report. Eur. J.Cardio-Thoracic Surg. 2022 https://10.1093/ejtcs/ezac032
3- Académie nationale de Médecine, Rapport sur l’assistance et le remplacement
cardiaque mécaniques (rapporteurs : D. Loisance, P. Vouhé), à paraître en mars 2023.
