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Les Entreprises de Télémédecine déterminées à sortir du No man’s land
L’association Les Entreprises de Télémédecine (LET) a fait irruption dans le domaine de la santé il y a deux ans. Avant son assemblée générale le 26 novembre 2021, François Lescure, son président, présentait les objectifs du LET pour le prochain mandat. Objectif, faire reconnaître par les pouvoirs publics le rôle accru de la télémédecine qui a connu un essor très important à la faveur de la crise du COVID-19 : 20 millions de téléconsultations santé en France pour 2020. Et l’intégrer à part entière comme un maillon de la chaîne de valeur dans le parcours de soin du patient.
Le LET qui regroupe une quarantaine d’adhérents dans le domaine de la télémédecine veut élargir sa base de recrutement à tous les métiers de la télémédecine. La télémédecine globale s’étend en effet à d’autres activités annexes, téléconsultations, téléexpertise, télésuivi, télémonitoring. Tout ce qui peut se faire à distance avec des professionnels de santé par tous les moyens disponibles. « Nous allons élargir la base aux fabricants de matériels, d’algorithmes, d’IA, pour faire en sorte que la filière se développe en France » annonce François Lescure, réélu à l’issue de l’AG en tant que président du LET. Ce qui représenterait un potentiel d’environ 250 adhérents, en particulier des chefs d’entreprise qui ne se retrouvent pas dans le SNITEM (dispositifs médicaux) ni dans le Syntec numérique (Santé).
Créer une filière
« Nous avions un problème de communication avec les pouvoirs publics tant que nous ne nous étions pas rassemblés. Il y avait un gros décalage entre ce que l’on faisait, et ce qui en était perçu. Nous étions considérés comme des plateformes commerciales alors que nous voulons être reconnus comme des offreurs de soins à part entière » explique François Lescure, un médecin qui a créé la société MedecinDirect dès les années 2010, une société rachetée en 2019 par Teladoc Health, un groupe international, basé à New-York (Virtual care and Telehealth solutions). « Il faut avoir une vision plus large, c’était l’objectif de se rapprocher d’un grand groupe international » estime le dirigeant qui auparavant avait déjà fédéré un regroupement d’entreprises biotech et pharma du Sud-Ouest, Midi Biotech.
« Nous voulons faire reconnaître les sociétés de télémédecine dans leurs capacités à prendre en charge des patients à distance, comme d’autres le font en présentiel. Montrer qu’elles sont respectables, soucieuses de la déontologie et de l’éthique dans leurs pratiques. Elles font appel à des médecins et à des professionnels de santé français » se défend-il. Le LET a donc entrepris un travail d’information et de communication tant auprès de la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie), que de la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins), pour qu’ils acceptent que si l’on veut construire une filière industrielle du numérique en santé, dont la télémédecine est un fer de lance, une des conditions premières serait la reconnaissance par la sécurité sociale du rôle que jouent ces acteurs dans le soin. Un patient qui consulte un médecin via une plateforme de télémédecine, c’est un acte médical, le problème étant que pour l’instant, celles-ci ne sont pas éligibles à être reconnues comme des établissements de soins par la CNAM et leurs prestations médicales ne sont donc pas remboursées ». Si cet acte médical virtuel est identique à un acte médical classique, cela devrait être reconnu comme tel.
« Nous voulons contribuer à développer la filière du numérique en santé avec l’ensemble des acteurs, startups, TPE et grands groupes. Des acteurs qui œuvrent pour le médical sans forcément être du domaine. Le domaine de la télémédecine a besoin d’ingénierie, de R&D, d’innovations en utilisant toutes les briques à notre disposition (IA, Data etc.). Nous avons la chance de réunir au sein du LET tous les métiers qui vont construire la chaîne de valeur de demain. La petite société qui crée un algorithme dans le domaine du diabète contribue à créer et renforcer la chaîne de valeur qui améliore la santé de nos concitoyens. Pour l’heure, il faut créer les conditions de prise en charge de la chaîne de valeur complète, mais cela reste compliqué en termes de rémunération des éléments qui la constituent. Il y a un grand travail de fond à faire » poursuit-il.
Un premier pas dans la reconnaissance par les pouvoirs publics
Comment mesurer en effet la valeur apportée par chacun des industriels tant que la valeur cumulée apportée par la télémédecine n’a pas été évaluée dans son ensemble ?
Les entreprises de Télémédecine entendent peser davantage sur les pouvoirs publics. Un des premiers objectifs du LET pour participer à la rénovation du parcours de soin du patient tel que voulue dans le cadre du plan « Ma santé 2022 » : que les plateformes de téléconsultations digitales soient reconnues comme des acteurs de soin à part entière et bénéficient du remboursement de leurs services par la sécurité sociale. « Notre objectif est de faire reconnaître que les plateformes de télémédecine ont répondu de façon efficace en « distantiel » durant la période de confinement liée à la COVID-19. Avec près de 20 millions de téléconsultations en 2020, nous sommes à 4 à 5 % de la masse des consultations qui ont été faites cette année-là. Nous avons eu une reconnaissance des pouvoirs publics et un long entretien avec Thomas Fatome, nouveau directeur de la CNAM (1), qui s’est montré favorable à des partenariats avec des entreprises privées. »
L’Avenant 9 qui a été signé entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux le 31 juillet 202 1marque une avancée en termes de reconnaissance de la téléexpertise (2). « Les partenaires conventionnels ont souhaité tirer collectivement les enseignements de la crise sanitaire liée au Covid-19 en procédant à des aménagements structurants, afin d’adapter notre système de santé, de sorte à mieux prendre en compte les besoins des assurés et des professionnels de santé libéraux mis en exergue dans le cadre de cette crise » est-il écrit en introduction de cet avenant qui s’inscrit dans le prolongement du programme « Ma Santé 2022 », notamment sur le volet santé numérique.
« Les Pouvoirs publics nous interrogent, nous avons été invités à contribuer aux débat parlementaire sur la prévention santé au travail mené par Charlotte Lecocq qui a permis l’éclosion de la loi du 2 aout (la télémédecine est mentionnée comme un moyen pour répondre aux besoins de plus de médecins du travail), au rapport sur la ruralité du député Cubertafon. Nous sommes heureux de contribuer et donner notre avis, et nous le faisons systématiquement. Avec la DGOS, la DGE (Direction Générale des Entreprises), la CNAM, le dialogue est facile. Nous nous attachons à ce que la création de valeur soit possible autour de cette filière, et nous sommes plutôt bien écoutés. En revanche, c’est plus compliqué de trouver un terrain d’entente dans le cadre des discussions menées avec certains syndicats de médecins ou le CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) (conseil-national.medecin.fr) qui a sorti un rapport sur le « mésusage de la télémédecine », un titre à connotation négative. On s’aperçoit qu’il y a un gros décalage entre ce que nous faisons et la compréhension qui en est faite. »
Selon le LET, en effet, il n’y a pas de différence entre un acte à distance qui permet de porter un diagnostic fiable dans 80 % des cas avec une anamnèse approfondie (données issues de la littérature), (20 % des cas doivent faire l’objet d’un examen clinique) et une consultation en présentiel dans un cabinet. Il faut donc que cela soit considéré comme un acte médical, au même niveau, et avec le même remboursement de la SS que les actes en présentiel.
« Il faut reconnaître l’ensemble des professionnels de santé qui travaillent dans les plateformes de télémédecine comme des établissements de soin virtuel. Actuellement, on est dans un no man’s land, les cases n’existent pas dans les formulaires, insiste François Lescure. « Il faut identifier ces nouveaux acteurs comme des éléments dans un parcours de soins, au même titre que les fournisseurs d’outils d’aide à la prescription ou au diagnostic, par exemple. Tous ces outils utilisés par les médecins en appui de la prise en charge d’un patient contribuent de façon importante à rendre l’acte de télémédecine qualitatif et sûr comme en présentiel par ailleurs. »
Une étude médico-économique pour 2022
Pour parvenir à ses fins, le LET voudrait financer une étude médico-économique pour évaluer l’impact des plateformes de télémédecine en termes de bénéfice-risque dans le domaine de la santé publique. Essayer de démontrer que sur un certain nombre de critères, la télémédecine peut apporter des réels bénéfices. Une étude qui coûterait plusieurs milliers d’euros et serait financée par ses adhérents. Le synopsis est prêt, la stratégie et les objectifs sont clairs.
Les adhérents du LET sont prêts à collaborer pour mettre en commun leurs données pour mieux comprendre et communiquer sur les enjeux des prochaines années.
« Avec 20 millions de téléconsultations l’an dernier, nous estimons avoir permis d’éviter environ un passage aux urgences sur 5, ce qui a permis de réguler les demandes et d’orienter uniquement les patients dans le besoin vers les structures d’urgences“. Ces données demandent à être étayées dans les faits. « C’est compliqué à évaluer mais il est important de réaliser cette étude pour démontrer l’impact des acteurs de la télémédecine dans le domaine de l’e-santé. C’est un enjeu en termes de régulation. »
Et François Lescure de poursuivre son estimation : « 20 millions de consultations, si on impute le coût moyen d’un passage aux urgences, on montre que c’est un certain nombre de millions d’euros économisés. Sans compter que la prise en charge rapide de certaines maladies permet d’éviter des complications. Prenons l’exemple de la cystite : si cette infection urinaire est diagnostiquée et prise en charge aussitôt, la patiente a son ordonnance et peut aller faire ses analyses au labo le lendemain et dans la foulée, prendre l’antibiotique, c’est plus efficace que de passer dans le circuit classique. Plusieurs dizaines de milliers d’euros sont ainsi encore épargnés ».
C’est toute la réflexion autour de la création de valeur d’un parcours de soin. Dans la chaîne de valeur, c’est le résultat qui importe. Tous les petits événements comptent. Eviter une complication, ça vaut combien ? Il n’y a pas de petits ou de grands maillons, ce qui importe c’est l’absence de rupture dans la chaîne de valeur pour une prise en charge optimale. Il faut examiner la chaîne de valeur complète et construire un modèle de valorisation.
Promouvoir la télémédecine, la formation des médecins au numérique
On ne fait pas de la télémédecine comme on fait de la médecine. La question de la formation des médecins au numérique est cruciale, parce c’est aussi la formation à l’utilisation de l’imagerie, des outils d’aide à la prescription, des outils connectés comme le stéthoscope connecté avec analyse du signal, l’électrocardiogramme connecté etc….. Grâce aux outils qui évoluent, le domaine de la télémédecine a connu beaucoup de changements depuis dix ans. Toutes les innovations qui vont arriver demain nécessitent d’innover également sur le plan de l’organisation du système de santé dans son ensemble.
« S’il n’y a pas un effort pour intégrer toutes les composantes du numérique en santé dans leur cursus, il y aura un gap chez les médecins formés en ce moment » prévient François Lescure. « Un médecin qui entre actuellement sur une plateforme de télémédecine est formé durant deux ou trois mois, il est en binôme. On lui donne des outils, un environnement pour le rassurer, le conseiller. Nous évaluons ce que fait le médecin durant ses consultations et nous avons aussi des remontées de patients. Résultats : les médecins plus seniors s’en sortent plutôt bien car ils ont une expérience clinique importante, ils comprennent tout de suite la question du patient ; en revanche, c’est plus compliqué pour les jeunes médecins qui n’ont pas l’expertise clinique et doivent poser plus de questions et parfaire leur formation souvent grâce aux médecins plus expérimentés ».
Par ailleurs, autre avantage, bon nombre de ces sociétés de télémédecine travaillent en mode clinique virtuelle, les médecins peuvent enseigner aux autres médecins leur connaissance de l’environnement, ce qui est très enrichissant. Les plateformes animent ainsi une communauté vivante de médecins qui permet de sortir de l’isolement. Une communauté où l’on partage la responsabilité d’un diagnostic.
Le LET déplore donc que dans les études de médecine on ne fasse pas une part plus importante au numérique en santé. « Examen clinique, prescription, réparation : en France, nous sommes plus dans un mode soin que santé, traitement que prévention, comme disent les anglo-saxons. Chez Teladoc Health, dans 50 % des téléconsultations, nous ne délivrons pas de prescriptions à la différence de 90 % des patients qui sortent d’une consultation médicale en présentiel avec une ordonnance » poursuit François Lescure.
Réorganisation du parcours de soin
Il faut arrêter de penser que le médecin est le seul référent du système de santé. Il faut s’appuyer sur les autres professionnels de santé que sont par exemple infirmiers et pharmaciens.
Le CNOM pourtant affirme qu’il n’y a pas de problèmes de déserts médicaux. Que faire dans ce cas des 10 millions de patients qui n’ont pas de médecins référents ? Des 12 millions de personnes qui n’ont pas ce centre de soins à proximité ?
La télémédecine peut apporter un complément utile à titre de débordement, de permanence de soins etc…Elle vient en complément de la médecine de terrain. Elle ne cherche en aucun cas à la remplacer.
Les entreprises de Télémédecine pourraient contribuer à résoudre la question des déserts médicaux sur le territoire. Sauf que pour être reconnues comme des structures territoriales, il faudrait qu’elles soient reconnues par la CNAM, comme des acteurs de soins à part entière, même virtuels. C’est un serpent qui se mord la queue. Le nombre des CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de santé), créées en 2016, est en augmentation (120 en 2021). Le plan “Ma santé 2022” en prévoit 1000 en France en 2022.
Tout le monde réfléchit actuellement à ce que le référent ne soit plus forcément le médecin mais l’infirmière ou le pharmacien, une infirmière qui peut faire une téléconsultation avec le médecin. Les infirmières, proches des patients, dans l’empathie, sont une référence importante. Elles peuvent être le relai intelligent d’un médecin. Ce qui compte, c’est la prise en charge rapide d’un patient. « La télémédecine est un outil merveilleux pour prendre en charge rapidement les patients. On doit réfléchir de manière intelligente et concertée aux modalités nouvelles d’un parcours patient qui tienne compte des difficultés rencontrées sur le territoire et de la typologie de ce dernier. Il faut qu’une réflexion utile soit menée. Il ne faut pas opposer les systèmes, il faut qu’ils soient vraiment complémentaires.»
L’avenant 9 a apporté des avancées très positives comme la fin de la territorialité pour des personnes qui n’ont pas de médecins traitants. « La télémédecine ne va pas remplacer les médecins, c’est à la sécurité sociale de faire en sorte qu’il y ait des ressources médicales sur un territoire. Il est notoire que les délais moyens pour un rdv chez un dermato ou un ophtalmo dépassent six mois. Nos entreprises peuvent apporter des éléments de réponse en distantiel. Il reste toutefois des d’interrogations que suscitent certains points, difficiles à saisir comme ne pas dépasser 20 % du temps ou d’actes dédiés à la téléconsultation (Cela concerne-t-il tous les médecins ? tous les généralistes ?) ».
Dans la ligne de « Ma Santé 2022 »
Le LET approuve la stratégie « Ma santé 2022 », en termes de réunification et d’interopérabilité des systèmes, et en félicite l’équipe de Dominique Pon et Laura Letourneau qui ont avancé à marche forcée durant les deux ans de crise sanitaire sur la numérisation du système de soins. Les expérimentations menées dans trois départements (dont la Haute Garonne) devraient être généralisées à l’échelle de l’ensemble du territoire début 2022. La crise du COVID-19 ayant eu pour effet positif de voir les budgets du numérique en santé renforcés à hauteur de 2 milliards d’euros.
« Force est de constater que nous n’avons pas bénéficié à ce jour de financement dédié aux petites sociétés du numérique en santé et cela est très dommageable.» objecte pourtant François Lescure, assurant que « nous faisons tous les efforts pour être interopérables. Nous sommes de petites sociétés et nous avons besoin d’aide financière (pour ne pas créer de la distorsion dans la concurrence). Il ne faut pas oublier les petits innovateurs. ! » rappelle-t-il.
IA et big data
L’émergence de ces outils numériques repose en grande partie sur l’accès à la data. François Lescure estime « qu’il faut libérer la data en France qui a tendance à être fermée. Il faut vraiment considérer la data et l’IA comme deux blocs indissociables de la santé de demain. » Des discussions ont eu lieu entre le LET et le Pr Antoine Tesnière de PariSanté Campus (qui regroupe Inserm, Inria, Institut 3IA PR(AI)RIE, ENS, Ecole polytechnique). « Nous avons un intérêt commun à collaborer et mettre en avant nos capacités respectives de R&D ».
Il s’agit de créer une synergie entre médecins, ingénieurs, paramédicaux, qui jamais ne se côtoyaient quand la médecine était uniquement l’apanage des médecins. Beaucoup de nouveaux métiers sont nécessaires pour construire la médecine de demain.
Il nous faut enrichir nos connaissances et permettre un plus large usage des outils d’IA et pour se faire être plus transparent sur leurs constructions et leurs finalités pour que les professionnels de santé les adoptent plus massivement.
Charte de télémédecine
« Nous souhaitons que les structures de télémédecine soient reconnues au même titre qu’une structure de soins par la CNAM, et pour ce faire, nous souhaitons être évalués. Nous avons convenu avec Thomas Fatome et la DGOS d’élaborer une Charte médicale qui engage les médecins dans leur pratique médicale à distance pour garantir le respect de la déontologie et de l’éthique de façon à construire la reconnaissance par les pouvoirs publics de notre activité comme offreur de soin en télémédecine » ajoute-t-il.
Le LET a déjà remis la version médicale des engagements médicaux. Reste à définir ceux qui concernent une charte de qualité entreprise, supposant un nombre de procédures qui doivent être respectées, le renvoi du patient dans le parcours de soins, l’anonymisation des données, la chaîne de sécurisation de la donnée. « Un travail plus complexe et qui ressemble davantage à une normalisation de type ISO. Nous voudrions déposer notre Charte avant la Présidentielle pour disposer d’éléments de discussion avec le gouvernement, annonce François Lescure.
La sécurisation des données représente un problème majeur que la mise en conformité obligatoire des plateformes de données médicales publiques ou privées avec le RGPD (Règlementation de Protection des Données personnelles) ne suffit pas à circonvenir totalement. Durant l’année écoulée, Doctolib a été victime d’attaques cyber. Et des CHU ont été piratés par des hackers en échange de rançons : AP-HP, AP-HM, par exemple. “D’un autre côté plus vous mettez de barrière à l’accès aux données plus vous complexifiez l’usage de ces données. Il faut trouver un compromis entre les usages et la sécurité. »
Sur ce point, la DGOS souhaite préparer une campagne de sensibilisation de tous les professionnels de santé sur les problèmes de fuite dans le domaine de santé, et la CNIL a émis son avis sur le projet de télésanté. De même, le projet « Ma santé 2022 » fait porter tous ses efforts sur la plateforme de santé nationale, en visant l’acculturation à la sécurité des patients sur leur espace personnel de santé. Le but est bel et bien d’utiliser des systèmes sécurisés, nationaux, sur le long terme. Un véritable défi qui impose en parallèle de consolider la filière du numérique en santé et de faire émerger des ETI (entreprise de taille intermédiaire).
« L’innovation c’est une rupture, il faut accepter qu’il y ait de la rupture, c’est ce qui crée de la valeur. Dans tous les processus d’innovation ou d’invention, il y a toujours eu un mur à franchir. L’objectif du LET est aussi de promouvoir l’innovation médicale dans nos entreprises » conclut François Lescure.
Thérèse Bouveret
(1)2020-07-29-cp-nomination-thomas-fatome-cnam-ugecam.pdf (ameli.fr)
(2)Signature de l’avenant n°9 entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux | L’Assurance Maladie | Qui sommes-nous ? (ameli.fr) 07/2021
Avenant 9 -Verbatim
3 Consolider le parcours de soins
La consolidation du parcours de soins nécessite tout d’abord de soutenir les spécialités cliniques en tension et les moins rémunérées, en particulier la psychiatrie, la pédiatrie, la gynécologie médicale, et l’endocrinologie.
Les partenaires conventionnels s’accordent également à renforcer la qualité du parcours de soins, d’une part en étendant le champ de la téléexpertise, d’autre part en revalorisant l’avis ponctuel de consultant (consultation d’un spécialiste demandée par le médecin traitant). Il s’agit de renforcer le rôle de première ligne du médecin traitant, et l’expertise fine pouvant être apportée en second recours, et à sa demande, par les médecins spécialistes.
Les partenaires conventionnels ont enfin souhaité tirer les enseignements de certaines mesures mises en place dans le cadre de d’état d’urgence sanitaire, afin de permettre à la téléconsultation de poursuivre son essor, dans un cadre garantissant la qualité des soins et le respect du parcours de soins. La téléconsultation sera par exemple possible avec un médecin ne résidant pas sur son territoire s’il habite dans un désert médical et qu’il n’y a pas d’offre sur son territoire ; la télémédecine ne pourra pas représenter plus de 20% de l’activité d’un médecin. En outre, les partenaires conventionnels conviennent de travailler à l’élaboration d’une charte visant à garantir le bon usage, la qualité et la protection des données dans le cadre de l’activité de télésanté.
4. Le virage numérique
Le Ségur de la Santé porte une nouvelle politique d’investissement massif dans le numérique en santé, condition indispensable à la transformation du système de santé, dans un cadre éthique et respectueux des droits de l’ensemble des acteurs de l’écosystème, usagers et professionnels. Les partenaires conventionnels s’accordent ainsi à encourager financièrement les médecins libéraux à l’usage des nouveaux outils de l’espace numérique de santé, parmi lesquels le volet médical de synthèse (synthèse médicale du patient, indispensable pour la coordination des professionnels entre la ville et l’hôpital), la messagerie sécurisée entre professionnels et patients, la e-prescription et l’application Carte vitale. Les médecins seront également incités à alimenter le DMP, afin que le patient ait accès à l’ensemble de son dossier (prescriptions, bilans, etc.) dans Mon Espace Santé.
